Τρίτη, 5 Ιουλίου 2011

ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Αρκετές φορές σε ασθενείς στους οποίους προγραμματίζουμε προσθετικές αποκαταστάσεις1,2,3, παρατηρούμε διαφορά ανάμεσα στη κεντρική σχέση και τη κεντρική σύγκλειση (θέση μέγιστης συναρμογής δοντιών), έχουμε επαφές κατά την πλαγιολίσθηση στη μή εργαζόμενη πλευρά, ή και επαφές οπισθίων κατά την προολίσθηση.15.

Τίθεται λοιπόν το ερώτημα, θα πρέπει η προσθετική αποκατάσταση να περιλαμβάνει και αλλαγή της σύγκλεισης, και άν ναι πότε;


Το ερώτημα αυτό έχει απαντηθεί γιά την περίπτωση που προγραμματίζουμε εξαγωγές και ολικές οδοντοστοιχίες4.Ξεχνάμε το προηγούμενο συγκλεισιακό σχήμα, ξεκινάμε από τη κεντρική σχέση και δίνουμε τη σύγκλειση που επιθυμούμε.Τι γίνεται όμως στη περίπτωση που η προσθετική αποκατάσταση δεν είναι τόσο εκτεταμένη


Για να δώσουμε κάποια απάντηση, θα πρέπει να ορίσουμε τη κεντρική σχέση και να δούμε την επίδραση της σύγκλεισης στη Κροταφογναθική Διάρθρωση [ΚΓΔ], στούς μασητήριους μύες, αλλά και στα ιδια τα δόντια.

Η άποψη ότι η κεντρική σχέση ειναι η θέση στην οποία οι κόνδυλοι αρθρώνουν με το λεπτότερο χωρίς αγγεία τμήμα των διάρθριων δίσκων, και όλο το σύμπλεγμα αυτό βρίσκεται στην πιό πρόσθια,έσω και άνω θέση στη κροταφική γλήνη, υποστηρίζεται από αρκετούς σύγχρονους αλλά και παλαιότερους συγγραφεις,1,2,5,6,7,8


Eτσι λοιπόν η πρώτη εξέταση ασθενούς για προσθετική αποκατάσταση, είναι αυτή της κεντρικής σχέσης.Σε αυτήν τη σχέση, η πίεση που ασκούμε στούς κονδύλους, μεταφέρεται στο τμήμα των διάρθριων δίσκων που δεν έχει αγγεία9, άρα ο ασθενής μας δεν πρέπει να αισθάνεται πόνο5.Αν υπάρξει ενόχληση σημαίνει ότι ο κόνδυλος αρθρώνει με άλλο τμήμα του δίσκου,ή έχει διάτρηση ή δεν υπάρχει10, δεν έχουμε λοιπόν κεντρική σχέση, και ταυτόχρονα βάζουμε διάγνωση γιά πρόβλημα της ΚΓΔ1,9,11,12

 
Ο πιό εύκολος τρόπος γι' αυτό, είναι ο χειρισμός Dawson1.Κατ' αυτόν με αμφίπλευρο χειρισμό, κατ΄αρχάς χωρίς πίεση, ωθούμε το γένειο πρός τα κάτω και το σώμα της γνάθου προς τα άνω.Σε αυτή τη θέση θα πρέπει η κ.γνάθος να μπορεί να εκτελεί καθαρά περιστροφική κίνηση.Χωρίς να φέρουμε σε επαφή τα δόντια, ασκούμε έντονη πίεση καθώς περιστρέφουμε τη γνάθο.Αν ο ασθενής μας δεν αισθανθεί πόνο στις ΚΓΔ, τη θέση αυτή τη δεχόμαστε σαν κεντρική σχέση, και στη συνέχεια προσπαθούμε να κλείσουμε τη κ.γνάθο μέχρι την πρώτη οδοντική επαφή.Με τον τρόπο αυτό ξέρουμε αν συμπίπτουν κεντρική σχέση-μέγιστη συνγόμφωση. 


                                           εικόνα 1.




Χειρισμος Dawson
Ο χειρισμός Dawson είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη και επαναλήψιμη13 μέθοδος για αποδοχή κεντρικής σχέσης, ακόμα και σε περιπτώσεις που υπάρχουν μορφολογικές αλλοιώσεις στις ΚΓΔ.14
Η διαφορά κεντρικής σχέσης-μέγιστης συνγόμφωσης αποτελεί μία αιτία για εσωτερική απορρύθμιση της ΚΓΔ1,2,15,16,17.


Όμως τις περισσότερες φορές, οι μεταβολές στη μυική λειτουργία αλλά, και στο δίσκο και την άρθρωση είναι τέτοιες όπου αντί γιά πάθηση, έχουμε προσαρμογή, και προκειμένου γιά τις αρθρικές επιφάνειες τροποποίηση τους18 στην υπάρχουσα σύγκλειση19.Τη θέση αυτή την ονομάζουμε προσαρμοσμένη κεντρική θέση (adapted centric posture)20,21 Αυτή η εξέλιξη είναι πιό συχνή σε άνδρες22,23- γι' αυτό το λόγο άλλωστε τα περισσότερα περιστατικά προβλημάτων ΚΓΔ αφορούν γυναίκες.Κατά τους Kahn και συν.24 το 33% των ασθενών χωρίς συμπτωματολογία έχει πρόσθια παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου.25  

Ολες τις ΚΓΔ που δεν εμφανίζουν πόνο στη πίεση σε κεντρική σχέση, τις αποδεχόμαστε σαν υγιείς, ανεξαρτήτως μορφολογίας.20,21

 
Τα πρόσθια δόντια έχουν το ρόλο της αποσύγκλεισης των οπισθίων στη προολίσθηση1,6, αλλά και στις πλάγιες κινήσεις26.Η λειτουργία τους αυτή λέγεται πρόσθιος οδηγός1,2,27,28,29,30 και αφ' ενός επιτρέπει τη δήξη, και αφ΄ετέρου δεν επιτρέπει στα οπίσθια δόντια να δέχονται οριζόντιες δυνάμεις, οι οποίες θεωρούνται βλαπτικές για το περιρρίζιο31,32.Αυτός ο κανόνας έχει και την εξαίρεση του, η οποία είναι η ομαδική λειτουργία στην εργαζόμενη πλευρά33.


Ο λειτουργικός πρόσθιος οδηγός σημαίνει και σωστό μασητικό επίπεδο,1 ανεξαρτήτως της αισθητική του.


Δεν θα πρέπει βέβαια να είμαστε δογματικοί στίς απόψεις μας, θα πρέπει δηλαδή να συσχετίζουμε τη σύγκλειση με τη λειτουργία της κ. γνάθου στο συγκεκριμένο άτομο.Αν λ.χ. έχουμε ασθενή με σύγκλειση ΙΙΙ τάξης κατά Αngle34, δεν προσπαθούμε να φτιάξουμε πρόσθιο οδηγό, όχι γιατί η γνάθος δεν έχει τη δυνατότητα προολίσθησης, αλλά επειδή σχεδόν ποτέ δεν το κάνει κατά τη λειτουργία της, μιά πού δεν υπάρχει και λόγος γιά κάτι τέτοιο.

Από διάφορες μελέτες για την λειτουργία των μασητηρίων μυών, όταν υπάρχει ταύτιση κεντρικής σχέσης με μέγιστη συναρμογή και τα πρόσθια δόντια αποσυγκλείουν τα οπίσθια, ισχύουν τα παρακάτω.9,18,35,36,37

Α)κατά το άνοιγμα του στόματος έχουμε λειτουργία
κάτω μοίρας έξω πτερυγοειδή (ILP)
διγάστορα κάτω γνάθου
Β)κατά το κλείσιμο του στόματος έχουμε λειτουργία
έσω πτερυγοειδή, μασητήρα, κροταφίτη
οι μύες κάτωθεν του υοειδούς είναι ανενεργοί
Γ)κατά την προολίσθηση έχουμε λειτουργία .
κατω μοίρας έξω πτερυγοειδή (αμφίπλευρα)
έσω πτερυγοειδή (αμφίπλευρα)
Δ)κατά την πλαγιολίσθηση έχουμε λειτουργία
στην εργαζόμενη πλευρά οριζοντίων(οπισθίων) ινών κροταφίτη
στη μη εργαζόμενη πλευρά της κάτω μοίρας έξω πτερυγοειδή και του μασητήρα.


Η άνω μοίρα έξω πτερυγοειδή (SLP) συντονίζει την κίνηση του διαρθρίου δίσκου και του κονδύλου, όπως επίσης σταθεροποιεί τον κόνδυλο έναντι του οπισθίου επικλινούς του πρόσθιου αρθρικού φύματος.Είναι ενεργός σε όλες τις κινήσεις της κ. γνάθου εκτός απο το άνοιγμα του στόματος.Οι μοίρες του έξω πτερυγοειδούς λοιπόν ενεργοποιούνται ασύγχρονα, με την άνω μοίρα να είναι ανασπών μύς, και την κάτω να είναι κατασπών36.













σχήμα 2
Οι μασητήριοι μύες κατα το κλείσιμο τείνουν, λόγω θέσης να φέρουν τη κ. γνάθο σε κεντρική σχέση.Αν η γνάθος πρέπει να κλείσει σε άλλη θέση πρός τα εμπρός, ο μόνος μύς που μπορεί να την κινήσει, είναι η κάτω μοίρα του έξω πτερυγοειδή [ISP].SLP, άνω μοίρα έξω πτερυγοειδή.



A


B
σχήμα 3
A.Η άνω μοίρα του έξω πτερυγοειδή [SLP}ελέγχει τη θέση του δίσκου.
B.H σύσπαση των έσω πτερυγοειδών (όταν γίνεται μαζί με τους υπόλοιπους ανασπόντες μυς), τείνει να φέρει τους κονδύλους στη πιό έσω θέση στη κροταφική γλήνη.
Από ότι είναι εμφανές και από τα σχήματα 2 και 3Β οι ανασπόντες μύες λόγω της θέσης τους τείνουν να φέρουν την κ. γνάθο σε θέση κεντρικής σχέσης1.Όταν η κεντρική σχέση με τη θέση μέγιστης συνγόμφωσης έχουν διαφορά τότε, επειδή πάντα η διαφορά αυτή είναι εμπρός, η κ. γνάθος πρέπει να κινηθεί αντίστοιχα.Ο μόνος μύς που μπορεί να κινήσει την κ. γνάθο σε οριζόντιο επίπεδο προς τα εμπρός, είναι η κάτω μοίρα του έξω πτερυγοειδή, και το αποτέλεσμα είναι μη συντονισμένη μυική λειτουργία.


Τα συμπτώματα της μη συντονισμένης μυικής λειτουργίας [άλλες ονομασίες: μυοπροσωπικός πόνος,μυοπροσωπική μυαλγία,μυομασητηριακός πόνος, επώδυνο δυσλειτουργικό σύνδρομο ΚΓΔ38,] είναι:1,6
1.κούραση μασητηρίων μυών
2.πονοκέφαλοι
3.περιορισμός της διάνοιξης του στόματος
4.προοδευτική απόκλιση της κ.γνάθου κατά τη διάνοιξη προς την πάσχουσα πλευρά.


Η θεραπεία μυομασητηριακού πόνου είναι: α) η τοποθέτηση νάρθηκα με επαφή μόνο των προσθίων δοντιών,1,2,39 για λίγες μέρες, ο οποίος θα επιβεβαιώσει και την ορθότητα της διάγνωσης, και β) η διόρθωση της σύγκλεισης.Αν ο πόνος δεν εξαλειφθεί παρ' όλη τη διόρθωση της σύγκλεισης, τότε υπάρχει και άλλο πρόβλημα,στη ΚΓΔ το οποίο δεν διεγνώσθη.


Αν η διαφορά κεντρικής σχέσης-μέγιστης συνγόμφωσης αφορά σύγκλειση η οποία δεν έχει αλλάξει γιά μεγάλο χρονικό διάστημα, το νευρομυικό σύστημα συνήθως έχει προσαρμοσθεί, και δεν εμφανίζονται συμπτώματα, το πρόβλημα όμως συχνά προκύπτει σε κάποια μικροαλλαγή της ήδη μη ιδανικής σύγκλεισης.Τότε είναι πιό πιθανό να εμφανισθεί συμπτωματολογία, γιατί ξαφνικά μπαίνουν και αλλες απαιτήσεις γιά προσαρμογή του νευρομυικού συστήματος.


Η διαφορά κεντρικής σχέσης-μέγιστης συναρμογής δοντιών αφορά μεγάλο τμήμα του πληθυσμού[κατα κάποιους ερευνητές το 88%].8Αυτή τη πραγματικότητα άλλωστε εξυπηρετεί η δημιουργία της μακράς κεντρικής στις προσθετικές αποκαταστάσεις.Τη δυνατότητα να κλείνει κάποιος σε κεντρική σχέση, αλλά και σε θέση λίγο πιό πρόσθια, στη θέση που είχε παλαιότερα τη μέγιστη συνγόμφωση, στην ίδια όμως κάθετη διάσταση.Η μακρά κεντρική είναι δηλαδή κάποια "ελευθερία" γύρω από τη κεντρική σχέση, και όχι εμμεση κατάργηση της8


Οι επαφές στη μη εργαζόμενη πλευρά, όπως επίσης και οι επαφές οπισθίων κατά την προολίσθηση έχουν σαν συνέπεια αυξημένη μυική δραστηριότητα σε μασητήρα, έσω πτερυγοειδή, και ολόκληρο τον κροταφίτη.35

 
Οι ασθενείς που έχουν σύγκλειση που απέχει από το περιγραφέν έστω και αν δεν αναφέρουν συμπτωματολογία θα πρέπει να εξετασθούν για
-ευαισθησία στην ψηλάφηση των πτερυγοειδών μυών [ιδιαίτερα του έσω].1,40
-κινητικότητα των δοντιών κατά τη λειτουργία [frenitus]1,32
-συσχέτιση περιοδοντικών προβλημάτων σε γομφίους που έχουν επαφή στη μη εργαζόμενη πλευρά, ή στα δόντια που έχουν επαφή σε κεντρική σχέση και οδηγούν τη κ.γνάθο να κλείσει σε θέση μέγιστης συνγόμφωσης.
-αποτριβές
-πολφική ευαισθησία που δεν δικαιολογείται από εμφράξεις/τερηδόνα.
-διεύρυνση περιρριζικού χώρου.
-μετανάστευση δοντιών. 


Η ύπαρξη των προαναφερθέντων σημείων, είναι ενδεικτική συγκλεισιακού προβλήματος που πρέπει να αντιμετωπισθεί1,2.


Υπάρχει περίπτωση να μην βρεθούν ούτε και αυτά τα σημεία, αλλωστε όλοι μας έχουμε δεί περιστατικά με χασμοδοντία, λόγω προώθησης γλώσσας[βρεφική κατάποση], που σε κάποιες ακραίες περιπτώσεις έχουν επαφές μόνο στους δεύτερους γομφίους, και δεν παρουσιάζουν, ειδικά όταν είναι νέα άτομα, προβλήματα γιά μεγάλα χρονικά διαστήματα1


Το πιό συνηθισμένο πρόβλημα που πρέπει να προσέχουμε ιδιαίτερα, είναι η κινητικότητα των δοντιών κατά τη λειτουργία.Αρκετές φορές τα πρώτα δόντια που έχουν επαφή σε κεντρική σχέση, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα αποκτούν κινητικότητα, η οποία είναι εμφανής μόνο τη στιγμή κατά την οποία κλείνουν οι γνάθοι.


Η ταύτιση κεντρικής σχέσης-μέγιστης συνγόμφωσης,[με δυνατότητα μακράς κεντρικης],και ο πρόσθιος οδηγός, που αποσυγκλείει τα οπίσθια δόντια στις έκκεντρες κινήσεις της κ. γνάθου, εξασφαλίζουν στο στοματογναθικό σύστημα στατική και δυναμική ισορροπία2.Αυτό δεν σημαίνει πώς οποιαδήποτε παρέκκλιση από τα προαναφερθέντα συνεπάγεται αυτόματα και πάθηση.Οι στοματικοί ιστοί έχουν προσαρμοστικότητα και μεγάλες ανοχές.Ετσι μπορούν να αντέξουν και να προσαρμοσθούν για πολύ χρόνο σε σύγκλειση που απέχει από το ιδανικό41.


Ομως όσο περισσότερες απαιτήσεις για προσαρμογή μπαίνουν στο στοματογναθικό σύστημα, τόσο πιό εύκολη γίνεται η κατάρρευση του.
Τα περιοδοντικά προβλήματα42 είναι εκείνα τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε κατάρρευση το στοματογναθικό σύστημα, με μεγαλύτερη ευκολία, στη περίπτωση συγκλεισιακής δυσαρμονίας.
Και ναι μεν έχει αποδειχθεί ότι η συγκλεισιακή δυσαρμονία, χωρίς την ύπαρξη φλεγμονής δεν δημιουργεί περιοδοντικά προβλήματα43, αλλά όταν αναφερόμεθα στο γενικό πληθυσμό, η πλειοψηφία των ενηλίκων έχει κάποια, έστω ελαφράς μορφής φλεγμονή του περιοδοντίου31.
Το σχήμα 4 περιγράφει πώς μπορεί να δημιουργηθεί περιοδοντικό πρόβλημα, από οριζόντιες δυνάμεις,Αν θεωρήσουμε ότι το δοχείο με το χώμα παριστά το περιοδόντιο, και το μολύβι το δόντι,[Α] η συνεχόμενη κίνηση του πρός το πλάι θα έχει σα συνέπεια το περιοδόντιο να διευρυνθεί.Η παρουσία της φλεγμονής θα μετατρέψει τη βλάβη αυτή σε βαθύ ενδορριζικό θύλακο[ Β,Γ ].Ακραίο παράδειγμα επιτάχυνσης περιοδοντικής καταστροφής από οριζόντιες δυνάμεις, έχουμε στα δόντια-στηρίγματα κακοσχεδιασμένων μερικών οδοντοστοιχιών.

σχήμα 4 Α.διεύρυνση περιρριζικού χώρου,Β,Γ ενδορριζικοί θύλακοι.


Επειδή η σύγκλειση επηρεάζει το περιοδόντιο, επιζητάμε στις περιοδοντίτιδες και συγκλεισιακή θεραπεία, η οποία έχει ευεργετικά αποτελέσματα44, ενώ μερικές φορές συμβαίνει και το αντίστροφο45.


Οι ασθενείς μας που έχουν ανάγκη προσθετικής μπορούν να καταταγούν στις παρακάτω κατηγορίες
1.ασθενείς με συμπτωματολογία από την ΚΓΔ46,47.
2.ασθενείς με σύμπτωση κεντρικής σχέσης-μέγιστης συνγόμφωσης, και με λειτουργικό πρόσθιο οδηγό
3.ασθενείς με θεραπευθείσα μη συντονισμένη μυική λειτουργία48
4.ασθενείς με σύγκλειση που απέχει από τα προαναφερθέντα, χωρίς όμως να παρουσιάζουν συμπτώματα.49,50


Η κατηγορία 1 έχει ιδιαίτερη αντιμετώπιση, που δεν θα μας απασχολήσει εδώ, ενώ η 2 δεν μας δημιουργεί κανένα πρόβλημα.Οσον αφορά την 3η κατηγορία είναι προφανης η τροποποίηση της σύγκλεισης.
Η κατηγορία 4 είναι εκείνη που πρέπει να μας προβληματίσει.Ο συγγραφέας έχει την άποψη ότι θα πρέπει να ελεγθεί η δυνατότητα βελτίωσης του συγκλεισιακού σχήματος.
Ο τρόπος ελέγχου είναι η ανάρτηση δύο ζευγαριών εκμαγείων μελέτης σε ημιπροσαρμοζόμενο αρθρωτήρα με χρήση προσωπικού τόξου1,51,52.Η χρήση απλών αρθρωτήρων δεν μας εξασφαλίζει ακρίβεια, διότι ο άξονας περιστροφής τους δεν αντιστοιχεί με τον άξονα περιστροφής της κ. γνάθου, με αποτέλεσμα αλλαγή κάθετης διάστασης να μην είναι δυνατή.[σχήμα 4] Η αλλαγή στη κάθετη διάσταση δεν μας απασχολεί με την εννοια ότι η αλλαγή αυτή μπορεί να προβλέπεται από το σχέδιο θεραπείας, αλλά και για ένα πολύ πιό απλό λόγο.Πολλές φορές, σε περιπτώσεις διαφορας κεντρικής σχέσης-μέγιστης συνγόμφωσης, ή κινητικότητας των πρώτων δοντιών που έχουν επαφή, αναγκαζόμαστε να πάρουμε την καταγραφή, ακριβώς πρίν τη πρώτη οδοντική επαφή, δηλ σε λίγο μεγαλύτερη κάθετη διάσταση1.


σχήμα 5. Τα απλά αρθρωτηράκια που χρησιμοποιούν συνήθως οι οδοντοτεχνίτες έχουν άξονα περιστροφής χαμηλότερα από τον άξονα περιστροφής της κ. γνάθου.Το αποτέλεσμα είναι τα τόξα που γράφουν τα δόντια στις κινήσεις του αρθρωτήρα να είναι διαφορετικά από τα πραγματικά.Η διαφορά αυτή δεν δημιουργεί πρόβλημα στην κάθετη διάσταση στην οποία έγινε η ανάρτηση, γι αυτό άλλωστε μπορούν να γίνουν προσθετικές εργασίες σε αυτά, αλλά σε κάθε αλλαγή κάθετης διάστασης.


Κάνουμε την εξισορρόπηση σύγκλεισης στα εκμαγεία, και εκεί βλέπουμε τι αλλαγές πρέπει να γίνουν γιά να επιτευχθεί το προαναφερθέν συγκλεισιακό σχήμα.Η εξισορρόπηση στον αρθρωτήρα μας εξασφαλίζει από την κινητικότητα των δοντιών κατά το κλείσιμο, και άν τα εκμαγεία έχουν ληφθεί από κάποιο μαλακό αποτυπωτικό υλικό [αλγινικό],ξέρουμε ότι η θέση που έχουν τα δόντια, είναι αυτή στην οποία δεν δέχονται πιέσεις. 

Η εξισορρόπηση της φυσικής οδοντοφυίας,1,2,16 αν έχει προηγηθεί η αντίστοιχη στα εκμαγεία, είναι σχετικά εύκολη υπόθεση, γιατί ξέρουμε που θα τελειώσουμε, και τι πρέπει να αλλάξουμε.
To θέμα αυτό είναι σημείο διαφωνιών εδώ και πολλά χρόνια53,54.H προληπτική εξισορρόπηση της σύγκλεισης χωρίς συνοδή συμπτωματολογία, για πολλούς πρέπει να αποφεύγεται, ενώ κάποιοι αμφισβητούν τη συγκλεισιακή θεραπεία και σε περιπτώσεις προβλημάτων ΚΓΔ55. Στο σημείο αυτό χρειάζεται να ζυγισθούν τα ωφέλη που μακροπρόθεσμα θα έχει ο ασθενής μας, σε σχέση με μία πιθανή ζημιά από την τροποποίηση της σύγκλεισης.Αν δηλαδή με την τοποθέτηση λ.χ. μίας στεφάνης σε πρόσθιο δόντι, σε ασθενή χωρίς συμπτώματα με προώθηση γλώσσας, θέλουμε να αλλάξουμε το συγκλεισιακό σχήμα, γιά να αποκτήσουν επαφές όλα τα δόντια, και αυτό σημαίνει-από ότι είδαμε στα εκμαγεία μελέτης-ακρωτηριασμό της οδοντοφυίας του, ενώ ταυτόχρονα επιδιώκουμε να αλλάξει ο τρόπος κατάποσης, μάλλον είμαστε υπερβολικοί. 

Ομως, αν η αποκατάσταση περιλαμβάνει οπίσθια τμήματα, θα είναι άδικο να μην αποδώσουμε ιδανική σύγκλειση, αν μάλιστα προγραμματίζουμε στεφάνες, γέφυρες, επένθετα, επιεμφυτευματικές εργασίες, οι οποίες περιλαμβάνουν μάλιστα κάποιο χρονικό διάστημα με μεταβατικές αποκαταστάσεις, διάστημα κατά το οποίο μπορεί να ελεγθεί η ορθότητα των παρεμβάσεων μας.
Ας έχουμε υπ' όψιν μας ότι τα κεραμικά υλικά, που χρησιμοποιούνται σε συντριπτικό ποσοστό σήμερα στην προσθετική, έχουν μικρά περιθώρια συγκλεισιακής τροποποίησης, πρίν φανεί η αδιαφάνεια ή το μέταλλο κάτι που δεν θα έκανε ευτυχείς ούτε εμάς, ούτε και τους ασθενείς μας.Δεν έχουμε λοιπόν τη δυνατότητα εκ των υστέρων διόρθωσης.


Μία άλλη σημαντική παράμετρος που θα πρέπει να ληφθεί υπ' όψιν είναι η όλο και αυξανόμενη χρήση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων56.Τα φυσικά δόντια έχοντας περιοδοντική μεμβράνη μας επιτρέπουν- άν είναι υγιή- ένα περιθώριο λάθους στη σύγκλειση, λόγω της κινητικότητας57 που τούς επιτρέπει η περιοδοντική μεμβράνη.Στα εμφυτεύματα όμως δεν έχουμε αυτή την πολυτέλεια58.Η μη ιδανική σύγκλειση, και η εξ αυτής υπερφόρτιση, είναι ο κυριώτερος λόγος αποτυχίας σε αρχικά οστεοενσωματωμένα εμφυτεύματα59,60


Το μεγαλύτερο πρόβλημα κατά τον συγγραφέα δεν είναι η διόρθωση της σύγκλεισης, αλλά η αποτυχημένη προσπάθεια διόρθωσης της.Ασθενής με μη ιδανική σύγκλειση, την οποία διατηρεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, έχει συνηθίσει σ' αυτήν, και κατά πάσα πιθανότητα δεν αναφέρει συμπτώματα.Αν όμως η τροποποίηση περιλαμβάνει απλώς μία άλλη μέγιστη συνγόμφωση, και ειδικά όταν αυτή δεν επιτρέπει και την προηγούμενη, τότε είναι σχεδόν σίγουρο ότι θα αποκτήσει, συναίσθηση της σύγκλεισης του, βρυγμό, πιθανόν προβλήματα από τους μασητήριους μύες, και τελικά η θεραπεία θα είναι χειρότερη από τη "νόσο".1

 
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Στις προσθετικές αποκαταστάσεις πρέπει να ελέγχεται με σχολαστικότητα η σύγκλειση, με εκμαγεία μελέτης αναρτημένα σε ημιπροσαρμοζόμενο αρθρωτήρα, με χρήση προσωπικού τόξου, και αν απέχει από το ιδανικό, να τροποποιείται, ειδικά αν αποκαθιστώνται οπίσθια τμήματα της οδοντοφυίας.Σε περιπτώσεις όπου η κεντρική σχέση έχει διαφορά από τη μέγιστη συνγόμφωση, και υπάρχουν επαφές οπισθίων δοντιών σε έκκεντρες κινήσεις της κ.γνάθου, υπάρχει πιθανότητα να δημιουργηθούν: εσωτερική απορρύθμιση της ΚΓΔ, μυομασητηριακός πόνος, να επιταθούν περιοδοντικά προβλήματα, να διακινδυνεύσει η επιτυχής παραμονή οστεοενσωματωμένων εμφυτευμάτων. 



BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1.Dawson P.Evaluation,diagnosis, and treatment of occlusal problems.Second edition MOSBY 1989
2.Λoμβαρδάς Ι. Παθoλoγία της σύγκλεισης.AΘήvα 1990
3.Rosenberg,Kay,Keough,Holt.Periodontal and prosthetic management for advanced cases.
Quintessence books 1988.pag.61
4.Geering A,Kundert M, Kelsey C.Complete denture and overdenture prosthetics.
Thieme 1993,pag 48
5.Glossary of prosthodontic terms-7th edition J Prosthet Dent 1999;81:39-110
6.Λoμβαρδας l.Πρoσθετική.Eκδόσεις Mέλισσα.Aθήvα 1987.
7.Academy of Prosthodontics.Principles,concepts,and practices in prosthodontics-1994.
J.Prosthet.Dent.1995;73:73-94 occlusal considerations.pag 80
8.Xατζηκυριάκος Α.Σύγκλειση και προσθετικές αποκαταστάσεις.Θεσ/νίκη 2000.Εκδόσεις University studio press
9.Friedman M, Weisberg J. Temporomandibular joint disorders.Quintessence books 1985
10.Wiberg B,Wanman A.Signs of osteoarthrosis of the TMJ in young patients.A clinical and radiographic study.OraISurgOraIMedOraIPathOraIRadioIEndod.1998;86:158-64
11.Eλεuθεpιάδης I.Κλινική και ακτινογραφική εκτiμηση παθήσεων KΓΔ.University studio press1990
12.Οkeson J.OrofaciaI pain.guidelines for assesment,diagnosis,and management.Quintessence books.1996
13.Mc Kee J.Comparing condylar position repeatability for standarized versus nonstandarized methods
of achieving centric relation.J Prosth Dent 1997;77:280-4
14.Barkin S, Weinberg S. Internal derangements of the TMJ:The role of arthroscopic surgery and arthrocentesis. J Can Dent Assoc 2000;66:199-203
15.Abd AI-Hadi L.Prevalence of TMJ disorders in relation to some occlusal parameters.
J.Prosthet.Dent.1993;70:345-50
16.Δρούκας B.X.Bασικές αρχές της συγκλεισιακής εξισορρόπησης.Oδovτoστοστοματoλoγική Πpόoδoς.1998;52(2):85-7
17.Seligman D, Pullinger A. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular TMJ disorders. J Prosthet Dent 2000;83:76-82
18.Mongini F. Eπιδραση της λειτoυργικότητας στηv αvαπρoσαρμoγή της KΓΔ και εκφuλιστική vόσoς.
Dental Clinics Of North Amerιca.Eλληvική έκδoση.Δuσλειτoυργια και Θεραπεια KΓΔ;1983:635-52
19.Kai S,Kai H,Tabata O,Shiratsuchi V,Ohishi M.Long-term of nonsurgical treatment ιn nonreducing anteriorly
displaced disk of the TMJ. OralSurgOralMedOralPathOralRadιolEndod 1998;85:258-67
20.Dawson P.New definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joint.
J Prosth Dent;1995:619-27
21.Dawson P. A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the position
and condition of the temporomandibular joints. J Prosth Dent;1996;75:60-6
22.Gage JP ,Shaw RM,Moloney FB.Collagen type in dysfunctional TMJ disks. J Prosth Dent 1995;74:517-20
23.Isberg A,Hagglund M,Paesani D.The effect of age and gender on the onset of symptomatic
TMJ dispacement.OralSurgOralMedOraIPathRadiolEndod 1998;85:252-7
24.Kahn J, Tallents R, Katzberg R, Moss M, Murphy W.Association between dental occlusal variables, and intraarticular TMJ disorders:horizontal and vertical overlap. J Prosthet Dent 1998;79:658-62
25.Amato J, Israel H. TMJ arthroscopy in asymptomatic subjects:preliminary findings. Columbia Dental Review 1999(April);4:3-4
26.Abrams L,Cohen W,Emling R.Occlusal adjustment of the natural dentition.
Τhe problem of the nonworking interference.Quintessence books 1981
27.Spiekermann H.lmplantology.Thieme 1993:schemes of occlusion pag.299
28. Atlas of oral implantology N.Cranin ,chapter:Principles of occlusion in implantology (Mc Dermott I)
Thieme 1993
29.Wismeijer D,Marinus A.J.Van Waas,Kalk W Factors to consider in selecting an occlusal concept
with implants in the edentulous mandible.J Prosthet.Dent.1995;74:380-4
30.Kerstein R,Wright N.R. Electromyographic and computer analyses of patients suffering from chronic
myofacial pain-dysfunction syndrome: before and after treatment with immediate complete anterior
guidance development.J.Prosthet.Dent.1991;66:677-86
31.Wilson, Kornman, Newman.Advances in periodontics.Quintessence books.1992
32.Mήτσης Φ.Περιoδovτoλoγια.Aθηvα1980.κεφ.Σύγκλειση δovτιώv σε σχέση με το περιoδόvτιo.σελ.291
33.Borromeo GL,SuvinenTI,Reade PC. A comparison of the effects of group function and canine guidance
interocclusal device on masseter muscle electromyographic activity in normal subjects.
J.Prosthet.Dent.1995;74:174-80
34.Jensen W. Alternate occlusal schemes. J Prosth Dent 1991;65:54-5
35.Williamson EH. O ρόλoς της κρανιογναθικής δυσλειτouργίας στην oρθoδovτική διάγvωση και στον
προγραμματισμό της θεραπείας.DentalClinics Of North America.Eλληvική έκδoση.Δuσλειτoυργiα και Θεραπεiα της KΓΔ. 1983:711-34
36.Hiraba K, Kazuto H, Hiranuma K,Takefumi N. EGM activities of the two heads of the human lateral pterygoid muscle in relation to mandibular condyle movement and biting force.J Neurophysiol 2000;83:2120-2137.
37.Tηλεμαχoς Θεoδώρoυ.Oι oδovτικές επαφές σε σχέση με τη σύγκλειση.Θεσ/νικη 1977
38.Μάρτης Χ. Θεραπεία του συνδρόμου της ΚΓΑ:Γενική αντιμετώπιση.Σύγχρονος Οδοντίατρος;1982:Τεύχος 4-5 Ιουλ-Αυγ:137-44
39.Carlsson G, Magnusson T. Managmement of TM Disorders in the general dental practice.Quintessence books 1999
40.Long J.Diagnostic tests used in determining the role of occlusion in temporomandibular joint disorders.
J Prosth Dent 1991;66:541-4
41.Στεφανιώτης ΘΔ, Μπακογιάννη-Δοντά Α, Τσιχλάκης ΚΔ. Υποκειμενικά και αντικειμενικά ευρήματα δυσλειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος ατόμων της τρίτης ηλικίας. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 1998,52(6):356-363
42. Rateitschak K&E, Wolf H,Hassell T.Periodontology Thieme 1989.pag. 325-40
43.Bρότσoς I, Mήτσης Φ.H επιδραση της σύγκλεισης στo περιoδόvτιo.Περιoδovτικά Avάλεκτα,τόμoς 1 Aθήvα 1990:69-78 .
44.Serio FG, Hawley CE.Periodontal trauma and mobility.Diagnosis and treatment planning.Dent Clin North Am 1999 Jan;43(1)37-44
45.Brunsvold M,Zammit K,Dougari A.Spontaneous correction of pathologic migration following periodontal therapy. Int.J.Period.Restor.Dent. 1997;17:183-89.
46.Turp JC,Strub JR.Prosthetic rehabilitation in patients with TM disorders.J Prosth Dent 1996;76:418-23
47.Litrak H,Malament KA.Prosthodontic management of TM disorders and orofaciaI pain.
J Prosth Dent 1993;69:77-84
48.Obrez A,Stohler CS.Jaw muscle pain and its effect on gothic arch tracings.J Prosth Dent 1996;75:393-8
49.Henrikson T ,Ekberg EC, Wilner M.Symptoms and signs of TM disorders in girls with normal
occlusion and class II malocclusions.Acta Odontol Scand 1997;55:229-35
50.Kirveskari P,Jamsa T ,Alamen P.OccIusal adjustment and the incidence of demand for TM disorder treatment.J.ProsthDent 1998;79:433-8
51.Hanau university model 130-21.technique for occlusal reconstruction .TELEDYNE HANAU.
52.Δρούκας B.X.,Kαλούμεvος I K, Aδάμ A.K .Aρθρωτήρας WHIP-MIX διά την αποκατάστασιν συγκλείσεως.Aθήνα 1977
53.Greene C,Mohl N,McNeil C,Clark G,Truelove E.TM disorders and, science:a response to the critics.
J.Prosthet-Dent.1998;80:214-5
54.Kirveskari P.The role of occlusal adjustment in the management of TM disorders
OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod 1997;83:87-90
55.Tsolka P ,Preiskel HW. Kinesiographic and electromyographic assesment of the effects
of occlusal adjustment therapy on craniomandibular disorders by a double-blind method.
J Prosth.Dent 1993;69:85-92
56.Μυλωνάς Θ.Οδοντιατρική εμφυτευματολογία.Από τη θεωρία στη πράξη.Θεσ/νίκη 1998
57.Miura H,Hasegawa S, Okada D, Ishihara H.The measurement of physiological tooth displacement in function. J Med Dent Sci 1998 Jun;45(2):103-15
58.Gartner J, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I. Effect of osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles:a pilot study.J Prosthet Dent 2000;84:185-93
59.Brunski JB. In vivo bone response to biomechanical loading at the bone/dental-implant interface. Adv Dent Res June,1999;13:99-119,
60.Stanford C, Brand R. Τoward an understanding of implant occlusion and strain adaptive bone modeling and remodeling. J Prosthet Dent 1999;81:553-61